Aanmeldingsformulier vrienden van polyhymnia

 

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Ik word "vriend van Polyhymnia" met ingang van de volgende maand, voor een bedrag van €

Rekeningnummer [IBAN]

Door ondertekening van dit formulier geef je toestemming aan Muziekvereniging Polyhymnia om jaarlijks een incasso-opdrachten te sturen naar jouw bank om een bedrag van jouw rekening af te schijven. Indien je het niet eens bent met deze afschrijving kun je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar de voorwaarden.


Ondergetekende verklaart zich akkoord met deze regeling.

Ga akkoord met onderstaande beveiliging: